Пробиотики и антибиотики: что говорят современные рекомендации

Антибактериальная терапия, уничтожая возбудителя инфекции, неизбирательно воздействует и на нормальную микрофлору кишечника. Когда антибиотики нарушают естественный баланс нормофлоры и условно-патогенной флоры в кишечнике, это может приводить к избыточному размножению вредных микроорганизмов, что клинически проявляется так называемой антибиотик-ассоциированной диареей (ААД) - частым водянистым стулом и спазмами в животе на фоне или после приёма антибиотиков. 

Систематический обзор Cochrane Collaboration, обобщивший данные более 6000 детей, показал значимый защитный эффект пробиотиков: на каждые 9 детей, получавших пробиотики, удаётся предотвратить один случай диареи, а при приёме высоких доз (от 5 млрд КОЕ в сутки) частота антибиотик-ассоциированной диареи снижается почти в три раза по сравнению с группой без пробиотиков. Среди исследованных штаммов наиболее эффективными для профилактики оказались Lactobacillus rhamnosus и Saccharomyces boulardii в дозе 5–40 млрд КОЕ в сутки.

На основании подобных данных Европейское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и нутрициологии (ESPGHAN) выпустило рекомендации по применению пробиотиков для профилактики и лечения ряда заболеваний желудочно-кишечного тракта, включая антибиотик-ассоциированную диарею. Аналогичные позиции отражены и во Всемирных рекомендациях Всемирной гастроэнтерологической организации (WGO) по пробиотикам и пребиотикам (2023).

Здесь необходима принципиальная оговорка. Когда речь заходит не об обычной антибиотик-ассоциированной диарее, а об инфекции, вызванной Clostridioides difficile (наиболее тяжёлом варианте антибиотик-ассоциированного поражения кишечника), позиция ведущих международных сообществ иная и значительно строже. Согласно клиническим рекомендациям Американской коллегии гастроэнтерологов (ACG, 2021) и совместному руководству Американского общества инфекционных болезней и Общества эпидемиологии здравоохранения США (IDSA/SHEA), большинство профильных инструкций не рекомендуют использование пробиотиков ни для профилактики, ни для лечения C. difficile-инфекции ввиду недостаточной убедительности доказательной базы именно в отношении этого возбудителя.

Таким образом, эффект пробиотиков, доказанный для обычной антибиотик-ассоциированной диареи, не следует автоматически переносить на профилактику более серьёзной инфекции.

С учётом имеющихся данных, для большинства пациентов, проходящих курс антибиотикотерапии, разумны следующие практические подходы:

1. Начинать приём пробиотика целесообразно одновременно с антибиотиком или в первые сутки терапии, а не после её завершения - именно такой подход применялся в большинстве клинических исследований с доказанной эффективностью. 
2. Приём пробиотика и антибиотика стоит разносить по времени на 2–3 часа, чтобы минимизировать прямое подавляющее действие антибиотика на содержащиеся в пробиотике микроорганизмы. 
3. Выбор конкретного штамма имеет значение: наиболее изученными и доказавшими эффективность остаются Lactobacillus rhamnosus GG, Saccharomyces boulardii и некоторые штаммы Bacillus clausii, тогда как эффективность многокомпонентных и недостаточно изученных продуктов подтверждена в меньшей степени. 
4. После завершения курса антибиотиков приём пробиотика по решению врача может быть продолжен ещё некоторое время для более полного восстановления микробиоты, хотя оптимальная длительность такого продолжения окончательно не определена.
    

Препараты и функциональные пищевые продукты, рекомендованные для профилактики антибиотико-ассоциированной диареи у взрослых и детей:

Препараты и функциональные пищевые продукты, рекомендованные для профилактики С. difficile-ассоциированной болезни у взрослых:

1. Saccharomyces boulardii CNCM I-745 (Энтерол)
2. Lactobacillus casei CNCM I-1518 (DN-11400) (Актимуно)

Препараты, рекомендованные для улучшения исходов эрадикации H. pylori у взрослых и детей:

Препараты, рекомендованные для улучшения исходов эрадикации синдрома избыточного бактериального роста у взрослых:

1. Saccharomyces boulardii CNCM I-745 (Энтерол)

Решение о целесообразности приёма пробиотиков, выборе конкретного препарата и режиме его применения должно приниматься совместно с лечащим врачом с учётом вида антибиотика, продолжительности терапии и индивидуальных факторов риска.

Список литературы:

1. Guo Q, Goldenberg JZ, Humphrey C, El Dib R, Johnston BC. Probiotics for the prevention of pediatric antibiotic-associated diarrhea. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 4. Art. No.: CD004827. DOI: 10.1002/14651858.CD004827.pub5.
   https://www.cochrane.org/evidence/CD004827_probiotics-prevention-antibiotic-associated-diarrhea-children 
2. Biasucci G, Capra ME, Giudice A, et al. Use of Probiotics During Antibiotic Therapy in Pediatrics: A Cross-Sectional Survey of Italian Primary Care Pediatricians. Antibiotics (Basel). 2025;14(6):577. Published 2025 Jun 4. doi:10.3390/antibiotics14060577
   https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12189294/
3. Ивашкин В.Т., Горелов А.В., Абдулганиева Д.И., Алексеева О.П., Алексеенко С.А., Барановский А.Ю., Захарова И.Н., Зольникова О.Ю., Ивашкин К.В., Ивашкина Н.Ю., Корочанская Н.В., Маммаев С.Н., Николаева С.В., Полуэктова Е.А., Трухманов А.С., Усенко Д.В., Хлынов И.Б., Цуканов В.В., Шифрин О.С., Бережная И.В., Лапина Т.Л., Масленников Р.В., Сугян Н.Г., Ульянин А.И. Методические рекомендации Научного сообщества по содействию клиническому изучению микробиома человека (НСОИМ) и Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА) по применению пробиотиков, пребиотиков, синбиотиков, метабиотиков и обогащенных ими функциональных пищевых продуктов для лечения и профилактики заболеваний гастроэнтерологического профиля у взрослых и детей. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2024.
   https://doi.org/10.22416/1382-4376-2024-117-312